Argumentario

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. A su vez, esas circunstancias están configuradas por un conjunto más amplio de fuerzas (económicas, sociales y políticas). Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades en salud, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas.

Hoy en día es indudable que se comete un error al considerar la salud como un asunto individual marcado por nuestra biología y nuestro comportamiento.

La evidencia existe y está disponible:

La evidencia de la importancia de los determinantes sociales convierte la salud en un asunto colectivo. Aunque los  servicios médicos pueden mejorar la salud, esta no es consecuencia de la medicina sino del conjunto de sus determinantes, uno de los cuales, pero no el único ni el más importante, son los servicios de salud.

«¿Para qué tratar a la población… y devolverla luego a las condiciones de vida que la enferman?». La orientación exclusivamente biomédica ha perdido el sentido al no contemplar la dimensión social de la salud. Aunque se intervenga sobre los problemas o sus consecuencias, los pacientes vuelven a su medio ambiente social donde continuarán actuando las mismas causas.

Incluso en los países más prósperos, la esperanza de vida de las personas menos acomodadas es bastante más corta que la de las personas ricas. Estas diferencias en salud son no solo una gran injusticia social, sino que también, atraen la atención de los científicos sobre algunos de los más impactantes determinantes de los niveles de salud de las sociedades modernas. Y más concretamente, han permitido una mayor comprensión de la extraordinaria susceptibilidad de la salud ante el entorno social y de lo que ha empezado a conocerse como los determinantes sociales de la salud.

Si bien es cierto que la atención médica puede prolongar la supervivencia y mejorar el pronóstico después de las enfermedades graves, son las condiciones sociales y económicas las que ejercen una mayor influencia sobre la salud de la población en general, ya que son las que hacen que las personas enfermen y necesiten atención médica para empezar. Pero por muy importantes que puedan ser las susceptibilidades genéticas a las enfermedades del individuo, las causas comunes de la mala salud que afectan a poblaciones son ambientales y aparecen y desaparecen con mucha mayor rapidez que los cambios genéticos de ritmo lento porque reflejan los cambios en nuestra forma de vivir.

 

LA PENDIENTE SOCIAL

En todas las sociedades se da el hecho de que a medida que descendemos por la escala social, se va acortando la esperanza de vida y se vuelven más comunes la mayoría de las enfermedades.

Hechos conocidos

Las circunstancias económicas y sociales asociadas a la pobreza afectan a la salud de por vida. Las personas que viven en los peldaños más bajos de la escala social suelen estar sometidas, como mínimo, a un riesgo doble de padecer enfermedades graves y muertes prematuras que las personas que viven más cerca de los peldaños superiores. Estos efectos tampoco se limitan a las personas que viven en condiciones de pobreza: la pendiente social en la salud se extiende a través de la sociedad, de tal manera que incluso dentro del grupo de los trabajadores de oficina de clase media, las personas que trabajan en las categorías inferiores padecen muchas más enfermedades y están más expuestos a una muerte prematura que las personas que ocupan las categorías superiores. Una situación de desventaja muestra muchas formas y puede ser absoluta o relativa. Puede incluir tener pocos bienes familiares, recibir una educación pobre durante la adolescencia, tener un empleo inestable, quedarse atrapado en un empleo de riesgo o en un empleo sin salida, vivir en viviendas en malas condiciones, intentar sacar adelante una familia en circunstancias difíciles o vivir con una pensión de jubilación insuficiente. El desgaste que sufren las personas que viven en circunstancias social o económicamente estresantes aumenta al prolongarse el tiempo que están expuestos a ellas y, en la misma medida, se reducen sus posibilidades de disfrutar de una vejez sana.

EL ESTRÉS

Las circunstancias que provocan estrés, preocupan a las personas, les crean ansiedad y les hacen sentirse incapaces de salir adelante, perjudican la salud y pueden causar una muerte prematura.

Hechos conocidos

Las circunstancias psicológicas y sociales pueden causar un estrés duradero. Un estado de ansiedad prolongado, la inseguridad, una autoestima baja, el aislamiento social y la falta de control sobre el trabajo y la vida doméstica ejercen unos efectos impactantes sobre la salud. Esos tipos de riesgo psicosociales se van acumulando a lo largo de toda la vida y aumentan las posibilidades de padecer una pobre salud mental y una muerte prematura. Largos periodos de ansiedad e inseguridad y la falta de amistades que ofrezca su apoyo son perjudiciales en cualquier aspecto de la vida que se produzcan. Cuanto más inferior sea la posición que ocupa una persona dentro de la jerarquía social de los países industrializados, más comunes serán estos problemas.

¿Por qué afectan estos factores psicosociales a la salud física? Cuando nos encontramos ante una situación de emergencia, nuestros sistemas nervioso y hormonal nos preparan para hacer frente a una amenaza física inmediata desencadenando una respuesta de lucha o huída: aumenta el ritmo cardiaco, se moviliza la energía almacenada, la sangre se dirige a los músculos y se agudiza el estado de alerta. Aunque el estrés que se experimenta en la vida urbana moderna rara vez requiere una actividad física extenuante o ni siquiera moderada; una vez que se ha disparado una respuesta ante una situación de estrés, se desvían a otras partes del cuerpo los recursos y las energías invertidos en muchos procesos fisiológicos que son importantes para el mantenimiento de la salud a largo plazo. Este tipo de respuesta afecta tanto al sistema cardiovascular como al inmunológico. Esto no tiene gran importancia cuando sucede durante breves periodos de tiempo; pero cuando una persona se siente tensa con mucha frecuencia, o bien, cuando esa tensión se mantiene durante demasiado tiempo, esa persona se vuelve más vulnerable a una amplia serie de condiciones que incluyen las infecciones, la diabetes, una alta presión sanguínea, infartos cardiacos, derrames cerebrales, depresión y agresión (agresividad).

LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA

El desarrollo temprano y la educación ejercen un impacto sobre la salud que dura toda la vida.

Hechos conocidos

Investigación observacional y estudios de intervención demuestran que en la primera infancia y el periodo prenatal se establecen las bases de la salud adulta. Un desarrollo lento y un apoyo emocional escaso aumentan el riesgo de tener una mala salud durante toda la vida y reducen el funcionamiento físico, emocional y cognitivo en la madurez. La experiencia temprana de la pobreza y el desarrollo lento se graban en la biología durante el proceso de desarrollo y conforman la base del capital humano y biológico del individuo, lo cual afecta a su salud durante toda la vida.

Una situación de pobreza durante el embarazo puede causar que el feto se desarrolle por debajo del nivel óptimo a través de una cadena de circunstancias que pueden incluir carencias en la nutrición durante el embarazo, estrés maternal, una mayor probabilidad de que la madre fume o abuse de las drogas y el alcohol, una falta de ejercicio o una asistencia prenatal insuficiente. Un desarrollo fetal pobre supone un riesgo para la salud en la vida posterior.

La experiencia infantil es importante para la salud posterior debido a la continua maleabilidad de los sistemas biológicos. Debido a que los aportes sensoriales emocionales y cognitivos programan las respuestas del cerebro; las relaciones emocionales inseguras y la carencia de estimulación pueden ser la causa de la falta de disposición para ir a la escuela, de un bajo rendimiento académico, de un comportamiento problemático y del riesgo de sufrir marginación social durante la vida adulta. Los hábitos saludables como comer con sensatez, hacer ejercicio y no fumar están asociados a los ejemplos que pueden ofrecer los padres y las madres y los grupos de iguales y se asocian igualmente a una buena educación. El crecimiento físico lento o retrasado durante la infancia está asociado con un desarrollo y funcionamiento limitado del sistema cardiovascular, respiratorio, renal y pancreático, lo cual aumenta el riesgo de padecer enfermedades durante la vida adulta.

LA EXCLUSIÓN SOCIAL

La vida es corta donde su calidad es pobre.

Hechos conocidos

La pobreza, la privación relativa y la exclusión social ejercen un gran impacto sobre la salud y provocan una muerte prematura. Algunos grupos sociales parecen estar más expuestos a las probabilidades de vivir en la pobreza.

La pobreza absoluta —entendida como la carencia de las necesidades materiales básicas de la vida— sigue existiendo, incluso en los países más ricos de Europa. Los desempleados, muchas minorías étnicas, los trabajadores inmigrantes, los discapacitados, los refugiados y las personas sin hogar están concretamente más expuestas a este riesgo. Las personas que viven en la calle tienen el índice más elevado de muerte prematura.

La pobreza relativa significa ser mucho más pobre que la mayoría de las personas de la sociedad y se suele definir como vivir con unos ingresos inferiores al 60% de la media nacional. Impide a las personas el acceso a una vivienda digna, a la educación, al transporte y a otros factores vitales para la participación plena en la vida. Ser excluido de la vida social y recibir un tratamiento de inferioridad causa la peor salud y los riesgos más elevados de padecer una muerte prematura. Y más concretamente, el estrés que produce vivir en la pobreza es particularmente perjudicial durante el embarazo, para los bebés, los niños y los ancianos. En algunos países, la cuarta parte de la población —y una proporción más elevada de niños y niñas— viven en condiciones de pobreza relativa.

La marginación social es también el resultado del racismo, la discriminación, la estigmatización, la hostilidad y el desempleo. Estos procesos impiden a las personas participar en la educación o en la formación y acceder a los servicios y las actividades ciudadanas. Son social y psicológicamente perjudiciales, generan gastos materiales y deterioran la salud. Las personas que viven o han vivido en instituciones como prisiones, hogares infantiles y hospitales psiquiátricos son especialmente vulnerables.

Cuanto más se prolongue el tiempo que una persona vive en una situación de desventaja, mayor será su probabilidad de padecer una serie de problemas de salud, y más concretamente, de padecer enfermedad cardiovascular. Las personas entran y salen de las situaciones de pobreza durante su vida, por ello el número de personas que han experimentado la pobreza y la marginación social durante su vida es mucho mayor que el número actual de personas socialmente marginadas.

La pobreza y la marginación social aumentan el riesgo de divorcio y separación, discapacidad, enfermedad, adicción y aislamiento social y viceversa; con lo cual se crean círculos viciosos que agravan las situaciones difíciles que afrontan las personas. Aparte de sufrir los efectos directos derivados de vivir en la pobreza, la salud también se ve comprometida de manera indirecta por el hecho de vivir en barrios asolados por la concentración de privaciones, una alta tasa de desempleo, viviendas de baja calidad, un acceso limitado a los servicios y un entorno deteriorado.

EL TRABAJO

El estrés en el trabajo eleva el riesgo de enfermedad. Las personas que tienen un mayor control sobre su trabajo están más sanas.

Hechos conocidos

En términos generales se sabe que es mejor para la salud tener un trabajo que no tenerlo. Pero la organización social del trabajo, los estilos de gestión y las relaciones sociales en el lugar de trabajo son igualmente importantes para la salud. La evidencia demuestra que el estrés en el lugar de trabajo es una de las principales causas que contribuyen a marcar esas grandes diferencias del estatus social en la salud, el absentismo laboral y la muerte prematura. Varios estudios europeos realizados sobre los lugares de trabajo demuestran que la salud de las personas se resiente cuando tienen escasas oportunidades de utilizar sus habilidades y poca autoridad para tomar decisiones.

Ajustado según edad, género, duración del seguimiento, desequilibrio entre el esfuerzo y la recompensa, categoría laboral, factores de riesgos coronarios y disposición psicológica negativa.

Concretamente, tener poco control sobre el trabajo que se realiza está estrechamente relacionado con riesgos más elevados de padecer dolores de espalda, absentismo laboral y enfermedad cardiovascular. Se ha descubierto que estos riesgos no dependen de las características psicológicas de las personas estudiadas. Resumiendo, parecen estar relacionados con el entorno laboral.

Otros estudios han analizado también el papel que desempeña el grado de exigencia en el trabajo. Algunos llegan a la conclusión de que existe una interacción entre el nivel de exigencia y el grado de control. Los empleos con un alto nivel de exigencia y con un nivel bajo de control conllevan un riesgo especial. Alguna evidencia indica que el apoyo social en el lugar de trabajo puede ser protector. Es más, se ha demostrado que recibir una recompensa insuficiente por el esfuerzo invertido en el trabajo está asociado a riesgo cardiovascular más elevado. La recompensa puede traducirse en dinero, en estatus y en autoestima. Los cambios que experimenta el mercado de trabajo en la actualidad pueden transformar la estructura de la oportunidad y hacer que a las personas les resulte más difícil recibir la recompensa que les corresponde.

EL DESEMPLEO

Tasas de desempleo más elevadas causan más enfermedades y muerte prematura.

Hechos conocidos

El desempleo pone en riesgo la salud, y ese riesgo es mayor en las regiones donde el desempleo está extendido. La evidencia en algunos países demuestra que, incluso dejando un margen para otros factores, los desempleados y sus familias corren un riesgo considerablemente más elevado de padecer una muerte prematura. Los efectos que ejerce el desempleo sobre la salud están relacionados tanto con sus consecuencias psicológicas como con los problemas económicos que conlleva –especialmente el endeudamiento.

Los efectos sobre la salud comienzan cuando la persona empieza a sentir que su empleo está amenazado, antes incluso de quedarse sin él. Esto demuestra que la ansiedad que genera la inseguridad es igualmente perjudicial para la salud. Se ha demostrado que la inseguridad laboral incrementa los efectos en la salud mental (concretamente la ansiedad y la depresión), la auto percepción de mala salud, la enfermedad cardiaca y los factores de riesgo para la enfermedad cardiaca. Debido a que muchos empleos inestables o insatisfactorios puede resultar tan perjudiciales como el desempleo, el mero hecho de tener un trabajo no siempre será una protección de la salud mental y física: la calidad del trabajo también es importante

EL APOYO SOCIAL

La amistad, las buenas relaciones sociales y unas sólidas redes de apoyo mejoran la salud en el hogar, en el trabajo y en la comunidad.

Hechos conocidos

El apoyo social proporciona a las personas los recursos emocionales y prácticos que necesitan. Pertenecer a una red de apoyo basada en la comunicación y en el establecimiento de obligaciones mutuas hace que la gente se sienta cuidada, querida, estimada y valorada. Y todo ello ejerce un poderoso efecto protector sobre la salud.

El aislamiento social y la marginación están relacionados con índices más elevados de muerte prematura y con menores posibilidades de sobrevivir después de un ataque de corazón.

Las personas que reciben poco apoyo social y emocional de los demás, están más expuestas a experimentar menos sentimientos de bienestar, más depresión, un riesgo más elevado de padecer complicaciones durante el embarazo y riesgos más elevados de padecer alguna discapacidad generada por enfermedades crónicas. Además, unas relaciones cercanas deficientes pueden ser el motivo de que empeore la salud mental y física.

La cantidad de apoyo social y emocional que recibe la gente varía según su estatus social y económico. La pobreza puede contribuir al aislamiento y a la marginación social

La cohesión social —definida como la calidad de relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas y respeto en la comunidad o en la sociedad más extensa— ayuda a proteger a las personas y a su salud. La desigualdad corroe las buenas relaciones sociales. Las sociedades que presentan un nivel alto de desigualdad salarial tienden a tener menos cohesión social y una tasa más elevada de delitos violentos. Los niveles altos de apoyo mutuo protegerán la salud, mientras que con la desintegración de las relaciones sociales, a veces como consecuencia de una mayor desigualdad, disminuye el grado de confianza y se incrementan los niveles de violencia. Un estudio realizado con una comunidad que en un inicio presentaba niveles altos de cohesión social, demostró que los índices de enfermedades coronarias eran más bajos. Cuando la cohesión social decrece, aumentan los índices de enfermedad cardiaca.

LA ADICCIÓN

Las personas consumen alcohol, drogas o tabaco y sufren personalmente las consecuencias de su consumo, pero el consumo está influido por el entorno social más amplio.

Hechos conocidos

El consumo de drogas es una respuesta a la desintegración social y además, contribuye a acentuar las desigualdades en el ámbito de la salud. El consumo de estas sustancias, ofrece a los consumidores el espejismo de una puerta de salida a una situación de adversidad y estrés, pero sólo consigue empeorar los problemas. La dependencia al alcohol, el consumo ilegal de drogas y el tabaquismo están estrechamente relacionados con los marcadores de la desventaja económica y social

El camino causa-efecto discurre probablemente en ambos sentidos. Las personas se refugian en el alcohol para no sentir la dureza de la situación económica y social que están viviendo y la dependencia al alcohol a su vez, lleva a una movilidad social descendente

Lo mismo se aplica al tabaco. La privación social —determinada por un tipo de vivienda deficiente, unos ingresos bajos, ser familia monoparental, por desempleo o por la falta de vivienda— está asociada a índices elevados de tabaquismo e índices muy bajos de personas que consiguen dejar de fumar. Fumar es uno de los mayores sumideros de la economía de las personas con una renta muy baja y un gran causante de mala salud y muerte prematura.

LOS ALIMENTOS

Dado que las fuerzas del mercado global controlan el suministro de alimentos, la alimentación saludable es una cuestión política.

Hechos conocidos

Una buena dieta y un suministro de comida adecuado constituyen dos de los factores más determinantes en la promoción de la salud y el bienestar. Una carencia de comida o la falta de variedad provocan desnutrición y enfermedades carenciales. Un consumo excesivo (considerado también como malnutrición) contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, enfermedades oculares degenerativas, obesidad y caries dental.

La cuestión relevante en materia de salud pública es la disponibilidad y el coste de la comida sana y nutritiva. El acceso a alimentos buenos y asequibles marca más la diferencia de lo que come la gente que la educación para la salud que puedan recibir.

Las condiciones sociales y económicas se traducen en un gradiente social en la calidad de la dieta que contribuye a acentuar la desigualdad en salud. La principal diferencia dietética entre las clases sociales es la fuente de nutrientes. En muchos países los pobres tienden a sustituir los alimentos frescos por la comida procesada barata. El consumo elevado de grasas se da a menudo en todos los grupos sociales. Las personas con rentas bajas, como por ejemplo las familias jóvenes, los ancianos y los desempleados tienen menos posibilidades de acceder a una buena alimentación.

EL TRANSPORTE

Un sistema de transporte saludable implica conducir menos y caminar y pedalear más contando con el respaldo de un sistema transporte público mejorado.

Hechos conocidos

Montar en bicicleta, caminar y hacer uso del transporte público promueven la salud de cuatro maneras diferentes. Se practica ejercicio, se reduce el índice de accidentes mortales, se amplía el contacto social y se reduce el índice de contaminación atmosférica.

La mecanización del trabajo ha reducido el ejercicio físico inherente al trabajo y a las tareas domésticas lo que ha contribuido a la expansión de la creciente epidemia de obesidad. Las personas tienen que encontrar nuevos medios de incorporar actividad física a sus vidas.

La práctica regular de ejercicio previene las enfermedades cardiológicas y al poner límites a la obesidad, reduce la aparición de la diabetes. Fomenta la sensación de bienestar y protege a los más mayores de la depresión.

Los barrios periféricos y las urbanizaciones que no cuenten con ningún servicio de transporte público, aíslan a las personas que no tienen automóvil, concretamente a los jóvenes y a los ancianos. El aislamiento social y la falta de interacción en la comunidad están estrechamente relacionados con el empobrecimiento de la salud.

 

RESUMEN BASADO EN:

LA SALUD, ¿UN ASUNTO INDIVIDUAL? Isabel Montaner Gomis. 2012.

‘LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: LOS HECHOS PROBADOS’. Richard Wilkinson y Michael Marmot. Organización Mundial de la Salud. 2003.